Purwakarta,  7 September 2017

Kepada Yth.:

KETUA PENGADILAN NEGERI PURWAKARTA

D/a. Jl K.K. Singawinata No.101

Di -

                PURWAKARTA

Perihal : Permohonan perubahan nama  

              ayah di  dalam  akta  kelahiran.

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :

MHD. TAMRIN :   Lahir di Padang, tanggal 27 Februari 1977,  jenis  kelamin laki-laki, agama Islam, Pekerjaan Karyawan Swasta, Pendidikan SLTA/Sederajat, tempat tinggal Kp. Bunder, Rt.002, Rw.001, Desa Bunder, Kecamatan Jatiluhur, Kabupaten Purwakarta, yang selanjutnya disebut sebagai PEMOHON;

Bersama ini Pemohon hendak mengajukan permohonan perubahan nama ayah  didalam Akta Kelahiran anak Pemohon sebagai berikut:

1. Bahwa Pemohon berdomisili di Kabupaten Purwakarta adalah Warga Negara Indonesia dengan Nomor Induk Penduduk (NIK) : 3214012702770001, atas nama : MHD. TAMRIN;
2. Bahwa Pemohon telah menikah secara sah dengan seorang perempuan yang bernama RINA VICTORIA, di Kantor Urusan Agama Kecamatan Matur, Kabupaten Agam, Sumatera Barat, Nomor : 1124/17/11/2005, tanggal 11 Februari 2005  dan dari hasil pernikahan tersebut, Pemohon  dikaruniai 2 (dua) orang anak yang diberi nama :  1. DAFI FIL QOLBI, lahir di Purwakarta, tanggal 23 Januari 2006,  dan                    2. AINI FITRIANA, lahir di Purwakarta, tanggal 9 Agustus  2011;
3. Bahwa anak Pemohon yang diberi nama AINI FITRIANA, lahir di Purwakarta, tanggal 9 Agustus  2011, telah mempunyai Kutipan Akta Kelahiran, Nomor : 3214-LU-12092011-0054, yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Purwakarta,  tanggal 12 September 2011, anak kedua, perempuan,  dari ayah bernama M. TAMRIN dan  ibu RINA VICTORIA ;
4. Bahwa karena kekeliruan dan ketidaktahuan Pemohon, di dalam  Akta Kelahiran anak Pemohon Nomor : 3214-LU-12092011-0054, yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Purwakarta,  tanggal 12 September 2011, tertulis nama ayah : M. TAMRIN, ingin dirubah menjadi tertulis nama ayah : MHD. TAMRIN; 
5. Bahwa didalam dokumen-dokumen Pemohon seperti Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kutipan Akta Kelahiran, Kutipan Akta Nikah , Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) tertulis nama :  MHD. TAMRIN;
6. Bahwa karena kesibukan sehari-hari dan kelalaian, Pemohon baru mengajukan permohonan perubahan nama ayah didalam Akta Kelahiran anak Pemohon;

1. Bahwa demi tertibnya administrasi dibidang Tata Usaha Negara dan kepastian hukum, patut dan wajar kiranya jika Pemohon memohon penetapan perubahan nama ayah didalam akta kelahiran anak Pemohon yang sah dari Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten Purwakarta;

Berdasarkan alasan-alasan sebagaimana terurai diatas, mohon kiranya yang terhormat Ketua Pengadilan Negeri Purwakarta berkenan menerima permohonan dari Pemohon tersebut untuk selanjutnya memeriksa dan menetapkan dengan amar sebagai berikut   :

1.  Mengabulkan permohonan Pemohon ;
2. Menetapkan demi hukum perubahan nama ayah didalam Kutipan Akta Kelahiran anak Pemohon, Nomor : 3214-LU-12092011-0054, yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Purwakarta,  tanggal 12 September 2011, semula tertulis nama ayah : M. TAMRIN, ingin dirubah menjadi tertulis nama ayah : MHD. TAMRIN;
3. Membebankan semua biaya permohonan yang ditimbulkan dari permohonan ini kepada Pemohon.

Demikian permohonan ini, saya ucapkan terimakasih.

                                                                                                      Hormat saya,

                                                                                  MHD. TAMRIN